療程銜接意願登記表

親愛的患者您好：

我們理解您目前可能正面臨療程銜接上的不確定狀況，也了解這樣的變動，可能為您帶來困擾與不安。

為進一步了解受影響患者的實際需求，並持續在相關法規與醫療規範下研議可行的協助方向，我們設置本表單，蒐集您的基本資訊與目前情況，作為後續整體評估與聯繫說明之參考。

本表單用途為需求登記與意願蒐集，以利我們了解個案狀況，後續若有進一步可行之協助方案，將由專人與您聯繫說明。

您是否同意由本公司安排至其他診所「免費銜接後續療程」？
▶︎若後續有可行之療程轉診銜接協助方案，您是否有意願參與後續評估與說明？
同意銜接▶︎同意

📝一、基本資料

🦷二、療程現況確認

📍三、協助需求

💬四、補充說明

⚠️五、重要確認

⏺︎本表單係供受影響患者進行需求登記與意願蒐集使用。

⏺︎本公司將依蒐集之個案資訊，持續於相關法規與醫療規範下，審慎評估後續可行之協助方向。

⏺︎本表單之填寫，不代表任何療程安排、醫療服務、醫療診斷、治療結果或費用條件已經確定。

⏺︎後續如有可行方案，仍須依實際個案情況、醫療專業評估及相關作業條件進一步確認。

⏺︎您提供之資料，僅供本次個案登記、評估與後續聯繫使用，我們將妥善保護您的個人資料與隱私。

✅六、申請意願確認

本人已了解本表單係作為需求登記與後續評估參考使用。

本人同意本公司就本次登記內容與本人聯繫，以說明後續相關資訊。

💙我們會持續以患者權益為優先，審慎尋求合法、妥適的協助方向，盡力陪伴您面對後續療程銜接問題。